A finales del siglo XX, el desarrollo acelerado de la tecnología y de los conocimientos biomédicos tuvieron gran impacto en el mundo y por supuesto en Latinoamérica, en especial, en la forma de ejercer la medicina en general, y la clínica médica ó medicina interna en particular, en el contexto de los cambios organizacionales de los sistemas de salud y de los mecanismos de financiamiento de la atención médica lo que llevó en los años 70 que se iniciara el proceso de especialización y sub-especialización, con la inevitable fragmentación de la práctica médica.
Entre otros aspectos, la política de mercado implementada en esa época, logró que se visualizara gran repercusión en el sistema de salud, favoreciendo la pérdida de identidad de la medicina interna ó clínica médica, la cual queda de alguna forma restringida a la sala de internación, pero en el área ambulatoria el rol que le queda asignado al clínico es el de “derivar” a los pacientes a los “especialistas de cada órgano o sistema asociado al problema de consulta”, delegando con mayor o menor grado de participación (los cuales dependían de los caracteres del sistema de trabajo) las principales decisiones diagnósticas y terapéuticas, desdibujándose el concepto de referencia y contra- referencia. Esto se vio reflejado no solo en el sistema de trabajo, sino también en los procesos de formación de posgrado.
En paralelo y como posible reacción a esos desvíos, surgen iniciativas que tienden a fortalecer la Atención Primaria de Salud y el desarrollo de la Medicina General, pero quedando grandes brechas entre los niveles de atención y entre las especialidades, con el inevitable deterioro de la calidad y efectividad del modelo de atención a causa de la mencionada fragmentación, una más entre otras causas del plano general, pero por supuesto vinculadas entre sí pues todos los factores siempre respondieron a la misma política.
En el último período, la Clínica Médica ó Medicina Interna busca replantearse en varios aspectos como son; su lugar y su propósito, intentando convertirse en la especialidad que garantice el enfoque integral de los problemas de salud-enfermedad del individuo, que articule y garantice continuidad de su proceso de atención, perfilando un profesional que sea referente y guía tanto en la atención ambulatoria como durante cualquier eventual internación. Esta especialidad busca asumir el compromiso de orientar y apoyar al paciente en la toma de decisiones sobre su salud (transformando el clásico y paternalista principio de beneficencia en el de autonomía con base en el consentimiento informado, con la idea que el paciente decide en base a información científica, completa, actualizada y brindada por el profesional en términos entendibles, denominados actualmente “Decisiones Compartidas”), en todo el espectro de complejidad de los problemas y en todos los escenarios de atención.
Lo que apunta al cambio del conocimiento, pasa de los “contenidos” a nuevos enfoques, a “aprender lo que necesito para resolver los problemas”, al enfoque epidemiológico reflexivo, crítico, y centrado en el paciente, a la recuperación del enfoque holístico, revalorizando las dimensiones biográficas, psicosociales, culturales y del propio contexto de las personas y los grupos, dentro del proceso de atención, tomando conciencia de la importancia de los factores familiares, sociales, culturales, económicos y comunitarios que afectan la salud a nivel individual y colectivo. Estas ideas comienzan a impactar en los programas de formación en diversos sitios en Latinoamérica.
2 especialistas en Clínica Médica ó Medicina Interna son los profesionales que deben brindar una atención integral e integrada del paciente adulto que responda adecuadamente a la epidemiología regional, al equilibrio entre las necesidades de salud del individuo y la comunidad, y a la organización de los servicios de Salud de alta y mediana complejidad. Ningún problema de salud del adulto, desde la juventud hasta las últimas etapas de la vida, es ajena a su incumbencia y responsabilidad. Esto implica incorporar en los programas aspectos relevantes de las nuevas situaciones ,desde situaciones asociadas al fin de la vida (medicina paliativa enfocada no en enfermedades oncológicas sino en enfermedades no transmisibles crónicamente avanzadas), aspectos vinculados a violencia, adicciones, etc. El conocimiento de los sistemas de Salud que se implementan en el medio donde se actúa, el conocimiento de la realidad epidemiológica que implique poner énfasis en los problemas de mayor prevalencia y carga de enfermedad.
El clínico ó internista amplía sus ámbitos tradicionales de desempeño profesional, además de las salas de internación, cuidados críticos y servicios de emergencias (hospitalario y ambulancias) debe formarse para trabajar en la consulta ambulatoria, incorporando los centros de salud y las nuevas modalidades como la internación domiciliaria. Además, debe hacer investigación (al principio para el residente es “el caso clínico para el congreso” o “mi primer trabajo” donde si bien no es investigación en el sentido estricto del término, es un primer paso para familiarizarse con el juego, donde pone en juego su capacidad de síntesis y razonamiento clínico; según el mentor/tutor que lo guíe podrá o no hacer investigación apropiada). Debe ser docente (de grado o posgrado) . Con su post-residencia aparece como un “todo terreno” que amplía el concepto de clínico ó internista al de “médico hospitalista”.
Los especialistas en Clínica Médica ó Medicina Interna tienen un rol destacado en el contexto sanitario actual es fundamental para el desarrollo de los sistemas de atención. Muchos de los desafíos que enfrentan esos sistemas, como la aparición constante (“casi semanal”) de nuevas tecnologías sanitarias, el envejecimiento poblacional y la transición epidemiológica hacia un perfil de enfermedades crónicas y con pluripatología más la demanda social de mayor calidad y seguridad en los procesos de atención, requieren que se haga frente a los efectos adversos de la subespecialización médica. Nuevamente, acá están los clínicos ó internistas. Acá estamos nosotros.
Es “patognomónico”, de la Clínica Médica ó Medicina Interna el compromiso con el aprendizaje y con la actualización de conocimientos a lo largo de toda la vida, la predisposición a compartir y discutir sus juicios y criterios con otros clínicos y especialistas, la comunicación efectiva con el paciente, su entorno familiar y los demás miembros del equipo de salud, el uso racional de los recursos, el tener conciencia de los costos asociados al cuidado de la salud y la perspectiva social que debe ser considerada en cada decisión
